Судороги - внезапные непроизвольные сокращения мышц. Они являются следствием патологически синхронизированного (гиперсинхронизированно-го) электрического разряда большой группы нейронов. В отличие от судорог, феномены повышенной нервно-рефлекторной возбудимости новорожденных (тремор, самопроизвольный рефлекс Моро, тонические позы и др.) всегда спровоцированы внешними раздражителями и могут быть прерваны осматривающим.

Частота. Согласно данным Американской академии педиатрии, частота судорожного синдрома у новорожденных 1 - 1 5 на 1 0 0 0 живорожденных, но у недоношенных доходит до 1 5 - 2 5 % (Пиантер М.Дж., 1988). 65% неонатальных судорог впервые отмечают у детей м е ж д у 2 - 5 - м днями жизни. I . I . V o l p e (1995) приводит данные литературы, согласно которым ЭЭГ-паттерны судорожного синдрома у новорожденных встречаются в 3 - 4 раза чаше, чем клинически зарегистрированный судорожный синдром.

Этиология. Гипоксия, ГИЭ - наиболее частая причина судорог у новорожденных; этиологический фактор судорог, развившихся на первой неделе жизни у 6 5 - 7 0 % детей. У 80% новорожденных, поступивших по поводу рецидивирующих судорог в неврологическое отделение, Л.О.Бадалян и соавт. (1992) связали развитие судорог именно с перинатальной гипоксией, приведшей к атрофи-ческому процессу в лобно-височных отделах головного мозга.

Внутричерепные кровоизлияния (субарахноидальные, внутрижелудочковые и др.) - второй по частоте причинный фактор судорог у новорожденных.

Метаболические нарушения - гипогликемия, гипокальциемия, гипомагние-мия, гипо- и гипернатриемии, гипербилирубинемия, гипераммониемия - третий по значимости этиологический фактор судорог.

Инфекции (менингиты, энцефалиты, сепсис и др.) - четвертый основной фактор неонатальных судорог, но второй по частоте (после ГИЭ).

Генетические и врожденные дефекты развития мозга - следующий нередкий (встречается с такой же частотой, как и инфекционные поражения мозга) патогенетический фактор неонатальных судорог: хромосомные аномалии, фако-матозы (туберозный склероз), изолированные пороки развития мозга разной этиологии, синдромы с задержкой умственного развития, семейная эпилепсия.

Синдром абстиненции (синдром отмены) у детей, матери которых во время беременности имели лекарственную зависимость (опиаты, барбитураты, про-поксифен и др.), также может проявляться судорогами в первые часы жизни.

Врожденные аномалии обмена веществ (см. табл. 11.6).

В разных неонатальных центрах этиологическая структура судорог у новорожденных может несколько различаться в зависимости от принятой в них тактики инфузионной терапии, обследования и др. В качестве примера приводим данные по неонатальному центру Вашингтонского университета (табл. 11.5).

Время начала судорог разной этиологии различно. Считается, что судороги при ГИЭ, как правило, развиваются в первые 3 дня жизни (обычно даже в первые сутки, а точнее у 60% - в течение первых 12 часов жизни). Однако если судороги возникают в первые 2 часа жизни, то это не гипоксические судороги; они имеют другую этиологию - врожденные аномалии мозга, врожденные внутричерепные кровоизлияния, пиридоксин-зависимость, синдром абстиненции.

Судороги, появившиеся на 2 - 3 - й день жизни, - обычно метаболические, тогда как судороги у ребенка старше 3 дней жизни - обычно проявление инфекции

или порока развития мозга (изолированного либо в комплексе с другими пороками). Сказанное - упрощенная схема. Время проявления судорог у новорожденных в зависимости от этиологии представлено в таблицах 11.6, 11.7.

Патогенез судорожного синдрома, по мнению I.I.Volpe (1995), вкратце можно свести к дефициту энергии в нейроне, а отсюда - к дефекту K+,Na+ АТФ-азы, избытку возбуждающих нейротрансмиттеров или повреждению нейронов. Повышенную частоту судорожного синдрома в период новорожденное™ по сравнению с другими периодами жизни человека связывают с низким синтезом ингибиторного трансмиттера нейронов - гаммаамино-масляной кислоты и высоким - возбуждающих трансмиттеров (см. раздел Патогенез ГИЭ), а также незрелостью мозга новорожденного. Важность своевременного лечения судорог определяется неизбежным прогрессирующим повреждением мозга, механизм которого изучают, при некупируемом судорожном синдроме.

Клиническая картина. Классификацию и клиническое описание вариантов судорог у новорожденных - см. главу V. Вместе с тем, у новорожденных редко выявляются лишь изолированный тип судорог (табл. 11.8).

Как видно из таблицы 119, чаще всего у новорожденных отмечали минимальные судороги. Тип минимальных судорог может быть разный (табл. 11.9).

К минимальным судорогам относят, помимо перечисленных в таблице 11.8, неожиданные вскрикивания и вазомоторные реакции (побледнение,

покраснение, симптом Арлекина, приступы тахипноэ, форсированного дыхания). При приступе апноэ, являющимся эквивалентом судорожного синдрома, обычно имеются другие проявления минимальных судорог, а главное - отсутствует брадикардия.

Таким образом, в период новорожденное™ судороги, как правило, полиморфные, бывают в форме вздрагиваний и одномоментных тонических напряжений, на фоне которых наблюдаются клонические судороги верхних конечностей, реже мышц лица и еще реже нижних конечностей. Симметричные хорошо организованные клонико-тонические судороги у новорожденных бывают редко. При осмотре ребенка с судорожным синдромом надо, конечно, искать и клинические симптомы, которые могут указывать на гипогликемию, ги-покальциемию, гипомагниемию, гипераммониемию.

Диагноз. При постановке диагноза очень важно предпринять все усилия для выяснения причины судорог.

Обследование должно включать:

оценку течения беременности, родового акта, семейного анамнеза;

тщательную оценку неврологического статуса, включая соотношение окружности головы и груди;

биохимический анализ крови с целью определения уровней глюкозы, кальция, натрия, магния, КОС, мочевины, аммония, билирубина;

определение напряжения газов (О2 и COj) в артериальной или артериали-зированной крови;

электрокардиографию;

осмотр окулиста (выявление признаков внутриутробных инфекций; застойных изменений, кровоизлияний на глазном дне);

нейросонографию;

клинический анализ крови;

люмбальную пункцию (посев ликвора, бактериоскопия, определение уровней белка, глюкозы, цитоза);

рентгенографию черепа и, при возможности, компьютерную томографию, ядерный магнитный резонанс;

скрининг мочи и сыворотки крови на дефекты обмена аминокислот и органических кислот;

обследование на TORCH-инфекции;

электроэнцефалографию.

Безусловно, у каждого ребенка нет необходимости проводить весь комплекс обследования, объем последнего определяется данными анамнеза, клинической картиной и возрастом больного. ЭЭГ очень важна и даже не столько для постановки диагноза, сколько для сравнения с последующими ЭЭГ в случае рецидивирования судорожного синдрома в дальнейшем. Патологические изменения, выявляемые на ЭЭГ в первые дни жизни, в дальнейшем могут исчезнуть, а потому так важно снять ее как можно раньше.

На ЭЭГ с судорожной активностью ассоциируются: моноритмическая фокальная активность, очаговые или множественные спайки или острые волны, эпизоды высокого вольтажа, спайки и волны, нетипичные для новорожденных. О серьезном прогнозе свидетельствует уплощение кривой, низкий вольтаж (5 - 1 5 мкВ - во время бодрствования и 1 0 - 1 5 мкВ - в период сна) или внезапное угнетение волн на первой ЭЭГ. Низкий вольтаж после 2 недель жизни, ритмичные вспышки альфа- и тета-волн на фоне низкоамплитудной активности, нарушение фазовой организации фоновой активности также являются неблагоприятными прогностическими признаками. Нормализация ЭЭГ в первые месяцы жизни в 75% случаев указывает на хороший прогноз, без неврологических последствий.

Лечение. Скорейшее купирование судорог - жизненно важная задача, ибо в момент приступа неизбежно гибнут нейроны, а потребление мозгом кислорода возрастает в 5 раз. Существует печальный афоризм: Когда пищит монитор тревоги, то пищат гибнущие нервные клетки. Конечно, очень важна при судорогах этиотропная терапия - ликвидация гипогликемии, гипокальциемии, ги-помагниемии, патологического ацидоза, активное влияние на инфекцию антибиотиками. Но до выполнения и получения результатов всех перечисленных выше исследований назначают лекарственные средства, подавляющие возбудимость ЦНС.

В неонатальных центрах нашей страны обычно назначают сибазон (диазе-пам, седуксен, реланиум) - производное бензодиазепинов, относящееся к группе транквилизаторов. Механизм его действия связан с повышением активности эндогенной Г А М К. Препарат вводят внутривенно в дозе 0,2 мг/кг (0,04 мл/кг 0,5% раствора). У некоторых детей разовую дозу повышают (особенно при внутримышечном введении) до 0 , 4 - 0 , 5 мг/кг, но это опасно из-за возможности остановок дыхания. В большинстве случаев противосудорожный эффект возникает сразу же после окончания вливания (на конце иглы) и длится около одного часа. При отсутствии эффекта инъекцию можно повторить через 30 мин. При этом надо помнить, что период полувыведения диазепама из организма - около 30 ч. Помимо угнетения дыхания, побочными эффектами диазепама могут быть сонливость, вялость, угнетение сосательного рефлекса, мышечная и артериальная гипотония. J.J.Volpe (1995), указывая на редкость применения диазепама для купирования судорожного синдрома новорожденных в США, аргументирует это следующим образом: 1) фенобарбитал и дифенин более эффективны как противосудорожные препараты в неонатальном периоде; 2) противо-судорожный эффект диазепама более короткий (уже через несколько минут после инъекции препарат покидает мозг, а в крови противосудорожный уровень сохраняется лишь 30 мин); 3) содержащийся в препарате бензоат натрия увеличивает риск ядерной желтухи; 4) противосудорожный эффект диазепам оказывает в дозе, близкой к той, которая приводит к остановкам дыхания (по J.J.Volpe, это 0,36 мг/кг). К этому можно добавить, что фармакокинетика сиба-зона у разных детей очень сильно варьирует, а потому у одного ребенка повторное введение препарата создает противосудорожную концентрацию медикамента в крови, а у другого - резко чрезмерную.

Фенобарбитал - препарат первого ряда, с которого за рубежом начинают лечение судорог у новорожденных. Представляет собой барбитурат длительного действия с периодом полувыведения из организма новорожденных 120-150 ч и более. При судорогах фенобарбитал вводят внутривенно в нагрузочной дозе 20 мг/кг массы тела, что приводит к созданию через 5 мин адекватной противосудорожной концентрации препарата в плазме крови 15-20 мг/л. Правда, у некоторых детей для достижения противосудорожного эффекта необходимо повышать концентрацию фенобарбитала в плазме крови до 30 мг/л, что может потребовать дополнительного введения фенобарбитала (после нагрузочной дозы 20 мг/кг) по 5 мг/кг 2 раза с интервалом 0 , 5 - 1 , 0 ч. Внутривенно фенобарбитал вводят медленно в течение 15 мин. Противосудорожный эффект сохраняется до 1 2 0 часов, поэтому если действие фактора, вызвавшего судороги, устранено, то достаточно одной инъекции фенобарбитала. Если речь идет о ГИЭ, то фенобарбитал назначают 5 дней и после нагрузочной дозы в первые сутки в дальнейшем дают в дозе 3 , 4 мг/кг/сут (однократно внутрь).

Из желудочно-кишечного тракта фенобарбитал всасывается медленно, и при обычных его дозах 5 - 1 0 мг/кг/сут противосудорожная концентрация препарата в плазме может возникнуть лишь в середине 2-й недели лечения. Н.В.Богатырева (1991) показала, что назначение фенобарбитала внутрь в первый день в нагрузочной дозе 20 мг/кг массы тела в сутки (разделить на 3 приема и далее по 4 - 5 мг/кг/сут) уже на 2-е сутки лечения приводит к созданию в плазме крови минимальных противосудорожных концентраций препарата (1 5 - 2 0 мг/л).

Тиопентал натрия - барбитурат, не обладающий обезболивающим действием, применяемый для контроля судорог у детей, находящихся на ИВЛ. В больших дозах вызывает падение периферического сосудистого сопротивления и сердечного выброса, что определяет необходимость мониторирования артериального давления в период его применения. Период полувыведения препарата в первый день жизни - 20-30 ч. Нагрузочная доза - 5 мг/кг массы тела, поддерживающая - 2 , 5 - 1 , 0 мг/кг/ч.

Дифенин (фенитоин) назначают в дополнение к фенобарбиталу, если при концентрациях фенобарбитала в плазме 30 мг/л и выше не достигнут противо-судорожный эффект. За рубежом рекомендуют первую нагрузочную суточную дозу дифенина - 20 мг/кг массы тела (вводить медленно внутривенно не более 50 мг в 1 мин). Поддерживающая доза (4 мг/кг в сутки) может быть назначена однократно внутрь. Дифенин нельзя назначать при гипербилирубинемиях. Побочные эффекты: сонливость, летаргия, нистагм, мышечная гипотония, цианоз, персистирующие брадикардия и гипотензия, сердечные аритмии, гипергликемия.

Лоразепам - короткодействующий бензодиазепин, применяемый при резистентных к диазепаму судорогах. Период полувыведения препарата у новорожденных 30-50 ч. Препарат назначают внутримышечно или внутрь в дозе 0,1-0,2 мг/кг 1 раз в сутки. Длительность противосудорожного эффекта - 6-24 ч. Согласно I.l.Volpe (1995), при судорогах у новорожденных наиболее эффективен лоразепам, далее дифенин и затем уже фенобарбитал.

Оксибутират натрия (ГОМК) - эндогенное вещество, как и гамма-амино- масляная кислота, участвует в осуществлении тормозного процесса в ЦНС. Кроме того, ГОМК может повысить резистентность мозга к гипоксии. Вводят ГОМК медленно (!) внутривенно в виде 20% раствора в дозе 1 0 0 - 1 5 0 мг/кг мас сы тела. Эффект развивается через 1 0 - 1 5 мин и длится 2 - 3 ч и дольше. ГОМК увеличивает поступление калия в клетки и для предотвращения гипокалиемии, отрицательно сказывающейся на функции сердца, нервно-мышечных синап сов, кишечника, одновременно с ГОМК надо вводить калия хлорид в дозе, со ставляющей 1/10 от весового количества ГОМК. При гипокалиемии ГОМК противопоказана. ...

У новорожденных с ГИЭ и резистентными к обычной терапии судорогами Л.Хелстром-Уестес и соавт. (1988) назначали лидокаин внутривенно дозе 4 мг/кг/ч. Длительность лечения - 1-3 дня. Эффект наступает у большинства детей через 15 мин. Мы с успехом использовали эту рекомендацию.

Ларальдегид (клоназепам) - полимер ацетальдегида, назначаемый за рубежом детям, устойчивым к терапии обычными противосудорожными препаратами, в дозе 0,1 мг/кг внутривенно в виде медленной болюсной инфузии в изотоническом растворе натрия хлорида 1 раз в сутки. Период полувыведения препарата у новорожденных - 24-48 ч.

При резистентных к обычной терапии судорогах у детей первого дня жизни можно попробовать ввести внутримышечно или внутривенно 5 0 - 1 0 0 мг витамина В6. Если имеют место пиридоксин-зависимые судороги, то эффект наступает уже через несколько минут.

Магния сульфат в настоящее время как противосудорожное средство используют лишь при гипомагниемии. Однако если у ребенка имеется постги-поксический отек мозга на фоне артериальной гипертензии, то целесообразно внутримышечно ввести 25% раствор магния сульфата в дозе 0,4 мл/кг массы тела.

При резистентных к упомянутой терапии судорогах (обычно при комбинированном назначении фенобарбитала и дифенина) дополнительно назначают один из следующих препаратов или их комбинацию: финлепсин (10 мг/кг/сут), радедорм (1 мг/кг/сут), энтэлепсин (0,4 мг/кг/сут), бензонал (5 мг/кг/сут), си-нактен-депо (0,1 мг/кг/сут) с интервалом в 3 дня, диакарб (20-40 мг/кг/сут). Тактика такой комбинированной терапии не отработана. Многие фармакологи против комбинированного назначения большого числа противоэпилептичес-ких препаратов, поскольку считают, что необходимо добиваться при изучении уровней основных препаратов (фенобарбитал, дифенин) в плазме крови больного рационального их противосудорожного уровня, варьируя дозы. При длительном назначении необходимо учитывать и побочные эффекты противосу-дорожных средств (см. табл. 11.10).

Прогноз неонатального судорожного синдрома зависит от гестационного возраста, этиологии и изменений, отмеченных на ЭЭГ (см. табл. 11.11-11.14).

М.Дж.Пиантер и соавт. (1988), обобщив данные литературы и собственные наблюдения, пришли к заключению, что летальность у новорожденных с судорогами достигает 24% (с колебаниями в разные годы от 18 до 30%), а из числа выживших детей лишь у 47% в дальнейшем отмечается нормальное развитие, у 28,3% детей отмечаются легкие нарушения, а у 28,3% - тяжелые отклонения нервно-психического развития (в том числе у 17% - рецидивирующие судороги). В то же время после неонатальных судорог, обусловленных лишь гипокаль-циемией, гипомагниемией или субарахноидальным кровоизлиянием, нормальное развитие наблюдалось у 88,9-94,7% детей. Прогностически важным фактором является как длительность судорожного синдрома, так и рецидивирующий его характер.

Длительность противосудорожной терапии. Отменять или продолжать про-тивосудорожную терапию у ребенка после успешного купирования неонаталь-ного судорожного синдрома? Мнение педиатров-неврологов на этот счет различно. Несомненно, если у новорожденного причина судорог четко

установлена (гипокальциемия, гипомагниемия, гипогликемия, субарахноидальное кровоизлияние или высокая при инфекции), то противосудорожную терапию можно отменить. Правда, как и вообще во всех случаях, целесообразно перед отменой убедиться в отсутствии изменений на ЭЭГ, ибо и метаболические, и другие нарушения могут быть и у детей с дефектами развития мозга.

Что касается детей с ГИЭ или с судорожным синдромом неустановленной этиологии, то Е.Мизрахи (1989) считает, что примерно у 1/3 этих детей имеется эпилепсия. По Е.Мизрахи, у детей, у которых в дальнейшем предстоит развиться типичной эпилепсии, в неонатальном периоде, как правило, отмечались фокально-клонические или фокально-тонические судороги (такие, как асимметричные застывания конечностей или всего тела и тонические девиации глазных яблок) и некоторые другие виды клонических судорог. В промежутке между приступами дети просыпались и были даже возбуждены. В отличие от них дети с неэпилептическими судорогами в неонатальном периоде имели генерализованные тонические позиции, миоклонические судороги, моторные автоматизмы, а в промежутках между приступами судорог были вялыми, апатичными, заторможенными. Конечно, первой группе детей надо и после выписки из неонатального стационара продолжать принимать противоэпи-лептические средства (как правило, фенобарбитал), тогда как второй - не надо. Опять-таки окончательное решение надо принимать при динамическом ЭЭГ-наблюдении за ребенком.

Истина в том, что все любят хорошо посмеяться. Но мы никогда не задумывались над тем, насколько это странный процесс. С точки зрения физиологии, человек трясется и издает громкие звуки. С точки зрения социума и этики, перечисленные факторы вне контекста смеха выглядят нелепыми. Тем не менее, мы начинаем делать это с самого раннего возраста, при этом никто нас не побуждает к этому действию. Ученые полагают, что люди начали смеяться давно. Возможно, смех был первой формой речевого общения до того, как человечество разработало речь.

В то время как происхождение смеха по-прежнему необъяснимо и загадочно, наука многое может рассказать о положительных эффектах, которые сам процесс оказывает на здоровье. Поверьте, тот, кто первым придумал сказать, что смех - это лучшее лекарство, был недалек от истины.

1. Смех помогает уменьшить талию

Разумеется, этот веселый процесс никогда не заменит физические упражнения. Однако в то время, когда человек сильно смеется, он чувствует изнеможение и усталость. Иногда складывается впечатление, что наши силы абсолютно исчерпаны. Оказывается, смех действительно задействует некоторые группы мышц и сжигает лишние калории. Только в этом намного больше удовольствия, чем в выполнении приседаний.

2. Это хорошо для сердца

Очередная порция безудержного хохота хороша для вашего сердца. Этот процесс помогает улучшить кровоток и силу сердечной мышцы. Отлаженная работа сердечно-сосудистой системы равноценна хорошему здоровью.

3. Это помогает бороться с простудой

Кроме того, что безудержный смех приводит в тонус мышцы и улучшает работу сердца, это повышает иммунную систему организма. А это значит, впредь вы станете лучше справляться со случайными микробами и сезонными инфекциями.

4. Расслабление

Смех позволяет человеку чувствовать себя прекрасно. Даже несмотря на то, что от сильного хохота частенько сводит живот. Когда процесс запущен, одновременно с этим в мозг выбрасывается порция дофамина, отвечающего за хорошее самочувствие и ощущение счастья. Когда вы, наконец, останавливаетесь, мышцы мгновенно расслабляются. А ощущение счастья и радости остается с вами еще на сорок пять минут.

5. Это устраняет негатив

Человек всегда смягчает свой гнев, в то время как подступает приступ истерического смеха. Разумеется, это не решит проблемы в вашей жизни, но частично справиться с депрессией вполне возможно. Смех рассеивает мрачные эмоции в краткосрочной перспективе.

6. Это укрепляет межличностные связи

Юмор - отличный способ для укрепления дружбы или романтической привязанности. Улыбайтесь вашему партнеру, шутите и смейтесь, все это поможет создать неплохой фундамент для будущих прочных отношений.

7. Смех делает вас храбрее

Юмор способен развить в вас чувство уверенности. В то время как вы изрекаете удачную шутку, вы повышаете свой авторитет в глазах других людей. Даже если вы не умеете шутить, просто присоединитесь к группе людей, оживленно рассказывающих друг другу забавные анекдоты. Если вам будет комфортно находиться рядом со смеющимися друзьями на вечеринке, вероятно, не за горами тот час, когда вы выйдете на сцену для исполнения песни под караоке.

8. Смех заразителен

Когда один человек начинает заливисто смеяться, просто невозможно устоять перед импульсами и не присоединиться. Как мы уже говорили ранее, смех лежит в основе ранней формы социальной коммуникации. Внутри определенной группы всегда формируется позитивное соединение. Подчеркнем: ничто не укрепляет отношения быстрее сильного смеха.

Смех имеет немало достоинств. Хороший добрый смех не только поднимает настроение, но и улучшает физическое состояние человека. Люди, которые любят смеяться, меньше болеют, реже испытывают раздражение, практически не знают, что такое депрессия, и, как известно, дольше живут.

Чувство юмора

Способность смеяться вместе с другими людьми очень важна для установления хороших и добрых отношений. Дело в том, что общее представление нескольких людей о том, что может быть смешным, позволяет им быть более открытыми друг с другом. Если вы шутите, это значит, что вы не боитесь показаться смешным, что, в свою очередь, говорит о том, что вы доверяете вашему собеседнику.

Чувство юмора нередко помогает людям справиться с трудными ситуациями. Для начала необходимо объективно рассмотреть проблему, а затем взглянуть на себя как бы со стороны и попытаться уловить в ситуации смешную сторону. Если человек к тому же еще и остроумен, то в этой неблагоприятной для себя ситуации он сможет создать словесную остроту, которая поможет снять напряжение.

Существуют ситуации, в которых проявление чувства юмора крайне необходимо. Например, человек собирается обратиться к кому-то с просьбой, но не знает, как ее воспримут. Есть риск нарваться на отрицательный ответ. В этом случае очень кстати изложение просьбы в шутливой форме. Получен положительный ответ - замечательно! Но если отказ также выражен с чувством юмора, то получается, что просьба высказана, ответ получен, и обе стороны сохранили лицо.

Неоценима роль юмора в конфликтных ситуациях. Вовремя и удачно сказанная шутка прекрасно разряжает накаленную обстановку и позволяет сторонам успокоиться и найти компромисс, не испытывая при этом ущемленности. А вот отсутствие чувства юмора может привести к ссорам и скандалам по самому ничтожному поводу.

Лучшие друзья чувства юмора - непринужденность и внутренняя свобода. Для развития чувства юмора необходимо воспитывать в себе эти качества. Шутки человека, который держится скованно и неестественно, вряд ли заставят окружающих смеяться.

Смех как лекарство

Когда человек смеется, кровеносные сосуды расширяются, и кровь лучше циркулирует. Даже 10 минут смеха могут снизить кровяное давление и уменьшить риск возникновения холестериновых бляшек. Смех помогает даже тем людям, которые пережили сердечный приступ. Врачи считают, что хорошее настроение может снизить вероятность второго приступа.

Смех считается одним из лучших упражнений для тех, кто страдает астмой и бронхитом. Дело в том, что во время смеха деятельность легких активизируется, поступление кислорода в кровь увеличивается, что, в свою очередь, позволяет прочистить застой мокроты. Некоторые врачи сравнивают действие смеха с физиотерапией грудной клетки, которая устраняет мокроту из дыхательных путей. Однако смех действует на дыхательные пути гораздо лучше.

Люди, которые часто смеются, могут забыть о дорогих лечебно-косметических процедурах для улучшения кожи. Дело в том, что смех тонизирует мышцы лица и улучшает циркуляцию крови. Благодаря этому на лице появляется естественный румянец.

Гормоны счастья эндорфины, которые вырабатываются в организме человека, когда он смеется, являются естественными болеутоляющими веществами. Смех помогает человеку хотя бы на несколько минут забыть о боли. Врачи уже давно заметили, что пациенты, настроенные позитивно и находящие в себе силы смеяться, переносят боль гораздо легче тех, кто находится в подавленном состоянии.

Научно доказано, что смех помогает бороться с инфекциями. После одной минуты искреннего смеха человеческий организм выбрасывает в дыхательные пути огромное количество антител, которые защищают нас от различных бактерий и вирусов. Кроме этого, смех увеличивает выработку лейкоцитов, которые борются с различными заболеваниями, в том числе с раком.

Британские ученые провели исследование, результаты которого подтвердили, что смех влияет на здоровье людей. Были сформированы две группы. Одна группа в течение часа смотрела записи юмористических концертов, в то время как вторая группа просто тихо сидела. После этого участники эксперимента сдали кровь. В результате обнаружилось, что у тех, кто смотрел концерт, уровень "стрессовых" гормонов оказался ниже, чем у тех, кто просто спокойно сидел.

Когда человек смеется, усиливается физическая нагрузка на все отделы его организма. Как только он перестает смеяться, его тело расслабляется и успокаивается. Это говорит о том, что смех помогает нам избавиться как от физического, так и от эмоционального напряжения. Минута искреннего смеха равноценна 45 минутам глубокой релаксации, утверждают ученые.

Смех также считается "внутренней" аэробикой, ведь во время смеха происходит массаж всех внутренних органов, что, в свою очередь, позволяет им работать более эффективно.

Смех прекрасно укрепляет мышцы живота, спины и ног. Одна минута смеха равносильна 10 минутам интенсивных занятий в тренажерном зале или 15 минутам езды на велосипеде. А если вы будете от души смеяться в течение часа, то вам удастся сжечь до 500 калорий.

Смехотерапия

Известно, что смех положительно влияет на физическое и психическое здоровье. Смех повышает иммунитет, увеличивая активность антител. Смех помогает бороться со стрессом, отрицательными эмоциями. Врачи используют смехотерапию в лечении болезней уже на протяжении нескольких веков.

В современной медицине есть наука, которая изучает влияние смеха на организм человека. Она получила название "гелотология" от греческого слова "gelos" (смех). Существует специальное направление йоги, в котором практикуется смехотерапия - Хаасья. Во время занятий люди изображают различные виды смеха - приветственный смех, извиняющий смех и даже смех льва и смех мыши.

В программу смехотерапии помимо самого смеха обычно входят несколько упражнений из йоги, которые направлены на снятие напряжения и расслабление. На сеансах используются специальные дыхательные упражнения, необходимые для приведения нервной системы в норму. Кроме того, людей учат достигать внутренней тишины и покоя.

Сеанс смехотерапии обычно длится около 3 часов. Непосредственно смех занимает примерно 1,5 часа, все остальное время отводится на упражнения. Средняя продолжительность курса смехотерапии составляет примерно 10-12 занятий.

Смехотерапией можно заниматься самостоятельно. Главное - научиться видеть смешное. Будьте наблюдательны и вы заметите, как часто люди ведут себя нелепо и неразумно. Постарайтесь шутить чаще, но только там где это уместно. Поднимайте настроение себе и окружающим. Собирайте смешные картинки из журналов, записывайте веселые шутки. У вас обязательно должно быть несколько забавных фильмов и книжек. Когда вам будет грустно, вы сможете с их помощью развеселиться.

Материал подготовлен на основе информации открытых источников

По материалам журналов «Saturday Evening Post» (США) и «Psychologie Heute» (Германия).

Занятия группы «смеховой йоги» в Индии.

Американская медсестра Элисон Крейн создала в 1987 году Ассоциацию прикладного и терапевтического юмора. В Ассоциацию, которая находится в Калифорнии и ставит своей целью пропаганду смеха как целебного средства, входят врачи, медсёстры, психологи, клоуны, священники, актёры, писатели и люди многих других профессий. Как говорит президент организации психолог Эдвард Данкелбло, пациенты слушают врача внимательнее, больше верят ему и лучше усваивают рекомендации, если в разговоре доктор время от времени вворачивает шутки и часто улыбается. Юмор помогает поддерживать хорошее настроение, а это всегда очень важно, особенно в случае недомогания.

Около сорока лет назад американский писатель Норман Казинс тяжело заболел редкой болезнью костей и суставов, у него постоянно болело всё тело. Врачи не могли ему помочь, и тогда он поставил перед своей постелью кинопроектор и стал смотреть кинокомедии. А когда он уставал от просмотра, то читал смешные книги. Через полтора года он смог вернуться к нормальной жизни.

Как показали опыты, недавно проведённые в университете Мэриленда (США), смех хорошо влияет на сердце и сосуды. Трёмстам участникам эксперимента демонстрировали тяжёлый фильм о войне и лёгкую кинокомедию. На кинопросмотре батальных сцен у зрителей повышалось давление, так как от стресса сужались кровеносные сосуды. Комедия вызывала расширение сосудов. Разница в диаметре сосудов (его измеряли на УЗИ) под влиянием кинофильмов составляла 30-50%, что обычно достигается только с помощью эффективных средств от давления или специальным сосудистым тренингом.

Индийский терапевт Мадан Катариа, прочитав книгу Казинса «Анатомия болезни» (кстати, она вышла и в русском переводе), в 80-х годах прошлого века основал в Индии клубы «смеховой йоги». Как он утверждает, бурный смех повышает потребление кислорода, снижает стресс, способствует выработке в мозге природных анальгетиков - эндорфинов и тем улучшает состояние и больных, и здоровых. Сейчас 6000 клубов доктора Катариа работают в 65 странах мира.

Психолог из Оксфордского университета (Англия) Робин Данбар подчёркивает, что для лечебного эффекта смех должен быть бурным и желательно смеяться не одному, а в компании. Уже через 15 минут просмотра очень смешной комедии болевой порог в эксперименте Данбара повысился на 10%. В группе, как показали его опыты, смешливость человека повышается в тридцать раз.

Японские врачи измеряли содержание сахара в крови диабетиков после долгой скучной лекции о диабете и после кинокомедии такой же продолжительности. Просмотр комедии привёл к понижению сахара в крови. Предполагают, что это из-за усиленной активности мышц при смехе, когда сахар расходуется и окисляется. Авторы работы рекомендуют диабетикам как можно чаще смеяться.

Доктор Мэри Беннетт из университета Западного Кентукки изучает влияние смеха на здоровье уже 16 лет. Она говорит, что смех не только способствует выработке гормонов, действующих против боли, но и снижает синтез гормонов стресса - адреналина и кортизола. По её данным, смех хорошо влияет на эндотелий - внутреннюю выстилку сосудов. На воспалённом эндотелии легче откладывается холестерин, сужая сосуды, а смех снимает его воспаление.

1. Каков общий замысел «Мёртвых душ»?

Гоголь, долго и упорно размышляя над предназначением своего творения, пришёл к выводу, что цель его – показать всю Русь с присущими ей противоречивыми чертами, истинного русского человека во всей его полноте, с многогранностью национальных характеров и особенностей. Писатель хотел раскрыть перед нами все затаённые уголки русской души, съедающие изнутри недостатки и скрытые достоинства русского человека, окружённого повседневной паутиной мелочей, дел и событий. Гоголь, думая о будущем произведении, начинает чувствовать в себе даже миссионерскую мощь: он горит желанием помочь своему отечеству путём пробуждения «мёртвой», уснувшей души русского человека лучшим лекарством – очищающим смехом. Поэма была предназначена как разоблачающее, спасительное средство для «дремлющей» России, Гоголь считал, что это – его долг, его возможность быть столь же полезным своим писательским делом, как и любой простой государственный служащий полезен отечеству. Николай Васильевич намеревался создать грандиозное, всеобъемлющее сочинение, состоящее из трёх взаимосвязанных и вытекающих одна из другой частей. Они символизировали уникальный путь России от «летаргического сна» к осознанию, пробуждению, очищению и стремительному нравственному саморазвитию.

Таким образом, можно сказать, что замысел поэмы «Мёртвые души» был широчайшим по своему охвату персонажей, характеров, идей, событий и явлений сложной русской жизни.

2. Какие противоречащие друг другу принципы сюжета и композиции легли в основу поэмы?

Поэма «Мёртвые души» кажется противоречивой уже по обозначенному автором жанру произведения. Ведь, как нам известно из определения, поэма – это жанр литературы, отличающийся стихотворной формой. Получается, что Гоголь раздвигает существующие жанровые рамки и создаёт, как мы сейчас её называем, поэму в прозе. Почему это произошло? Ответ кроется ещё в одном противоречии: размышляя над своим творением, писатель твёрдо держался за идею создания невероятно масштабного, общечеловеческого произведения, хотел уподобить, приравнять его к эпопее, проводя аналогию его между такими огромными произведениями, как «Божественная комедия» Данте и поэмы Гомера. И осуществление всех этих мыслей в прозе было возможно лишь благодаря многочисленным лирическим отступлениям по ходу повествования, напоминающих читателю о грандиозности замысла, о его дальнейшем развитии по ещё неведомому, но великому пути.

И, наконец, одно из главных сюжетных и композиционных противоречий – возможность самой реализации всех идей Гоголя. Писатель буквально грезил о том, чтобы создать сильнейшее по воздействию на всех читателей произведение. В нём он хотел ярко и точно показать деградацию, застой, пробуждение и становление на путь истинный порочных русских душ. Однако он не хотел просто представить миру художественный идеал, возникший у него в голове. Наоборот, всеми своими силами и гением он пытался нарисовать живого человека, будто бы рядом с нами стоящего, осязаемого и реально существующего. Писатель хотел буквально воплотить человека, вдохнуть в него живой дух. И это трагично противоречило действительному осуществлению: такая задача оказалась не только не по силам Гоголю, но и неподвластной времени, отведённому самому творцу.

3. Есть ли противоречие в сочетании «мёртвые души»? Какие значения скрывает это сочетание?

Противоречие в этом словосочетании очевидно: ведь это – литературный оксюморон (таковы же, например, «живой труп», «грустная радость» и др.). Но, обращаясь к самой поэме, мы обнаруживаем и другие смыслы.

Во-первых, «мёртвые души» – это просто умершие крепостные крестьяне, «охота» за которыми составляет главную задачу Чичикова для достижения личного своего благосостояния.

Но здесь, и это во-вторых, открывается и другое значение, более важное для идейной составляющей произведения. «Мёртвые души» – это «сгнившие», порочные души того помещичьего и чиновничьего круга, в котором вращается Чичиков. Эти души забыли, что такое настоящая жизнь, исполненная чистых, благородных чувств и следования человеческому долгу. Чисто внешне все эти люди кажутся живыми, они разговаривают, ходят, едят и т.д. Но внутреннее их содержание, душевное наполнение мертво, оно либо навсегда канет в лету, либо с огромными усилиями и страданиями может возродиться.

В-третьих, кроется ещё один потаённый смысл словосочетания. Он представляет собой религиозно-философскую идею. Согласно христианскому учению, душа человека не может быть мёртвой по определению, она всегда жива, лишь тело может умереть.

Получается, что Гоголь усиливает значение возрождения, обновления «грязной» души, уподобляя её простой человеческой плоти.

Тем самым можно сказать, что даже такое короткое и ёмкое название поэмы помогает писателю передать и раскрыть огромное множество идей и тем, отображённых в произведении.

4. Как замысел «Мёртвых душ» связан с религиозно-нравственными исканиями Гоголя?

Религиозно-нравственные искания писателя напрямую связаны с замыслом «Мёртвых душ». Можно сказать, что всё произведение построено на религиозных, нравственных и философских идеях.

Николай Васильевич стремился показать в поэме перерождение «грешников» в «праведников». Он тесно связывал нравственное перевоспитание и самовоспитание главного героя с христианской догматикой. Ведь по-христиански жить – это жить по божественным заповедям, в соблюдении которых отображаются лучшие черты человека. Верить в единого Бога, быть уважительным, не завидовать, не воровать и не красть, быть почтительным и вообще в сущности своей праведным – вот религиозно-нравственный идеал, который Гоголь хотел воплотить в произведении. Он считал, что преображение насквозь порочного человека всё же возможно с помощью смеха над самим собой, очистительных страданий, а затем принятия следования истине. Более того, писатель верил, что такой пример перевоплощения русского человека, а скором времени и всей России, может послужить «маяком» для других наций и даже для всего мира. Вполне возможно, что он мечтал о недостижимом идеале – всемирном, вселенском возрождении из пучины грехов и установлении праведности.

Гоголь тесно связал свои искания с замыслом поэмы, буквально соткав из этих мыслей всю «канву» произведения.

5. Почему у некоторых персонажей поэмы есть биографии, а у других нет?

В поэме показаны характеры многих помещиков, описан их быт, пристрастия, нравы. Но только у двух людей присутствует предыстория, рассказ об их прошлом. Это Плюшкин и Чичиков.

Дело в том, что такие личности, как Коробочка, Манилов, Собакевич, Ноздрёв и другие показаны ярко, «во всей своей красе» и очень правдоподобно, мы можем полностью сложить своё впечатление о них и предсказать им их дальнейшую судьбу. Эти персонажи – представители «застоя» человеческой сущности, они такие, какие есть, со всеми их пороками и несовершенствами, и другими они уже не станут.

Что же касается Чичикова и Плюшкина, то здесь открывается одна из граней великого замысла писателя. Два этих героя, по мнению автора, ещё способны к развитию, обновлению своей души. Поэтому и у Плюшкина, и у Чичикова есть биография. Гоголь хотел провести читателя по всей линии их жизни, показать полную картину становления их характера, а затем преобразования и нового формирования характеров в последующих томах. Ведь, на самом деле, нельзя понять всю сущность человека, пока ты не познакомишься со всей его историей, со всеми его жизненными перипетиями, и Гоголь это прекрасно осознавал.

Исходя из вышеизложенного, очевидно, что писатель любую деталь своего повествования строил не случайно, а по определённым принципам, помогающим реализовать его замысел наиболее полно.